让70%伤者回到社区,北大人民医院市长

日期:2019-08-11编辑作者:美高梅集团

据中国之声《新闻纵横》报道,中国之声医改五周年特别策划《医改微表情》今天播出第二篇:《坚定》。

北大人民医院探索医疗卫生服务共同体调查(上)

和几乎所有三甲医院一样,早晨7点45分,北京大学人民医院门诊挂号大厅已人声鼎沸。从门诊楼往西南寻找行政办公楼,沿途问路,每个保安都会上下打量你问:“有什么事吗?”

让八成患者回到社区

在这个关于医患关系的负面新闻频繁见诸报端的夏秋之交,王杉的样子符合人们对院长的一切想象:着白衬衫、西裤、旧皮鞋,隐约看得见白发、却看不出表情。他的办公室位于三层灰旧小楼的第三层。8点,距离上班时间还有半小时,不断有人快步轻声进出,签字、说事儿,王杉一直把手机调在静音状态。

看病,是百姓生活中的大事难事。缓解看病难的办法之一就是“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。而现实中却往往是,小病不愿在社区,大病进医院又很难。这中间就在于社区医院的“弱”与大医院的“强”的巨大差距,能否让“弱”的强起来,让“强”的变得更强。北京大学人民医院探索的建立医疗卫生服务共同体的做法,为求解这道难题给出了一个答案,我们期待出现更多探索性改革经验。

记者:您两个手机有什么区别吗?一个是家人用的?

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王杉:没有,是我06年刚接院长的时候有很多骚扰电话,06年党政班子都换了,都是新人。大家在下面开玩笑说,一个傻博士班子。

北京大学人民医院正门

记者:您都知道?

现状:“二八现象”凸显医院系统职能倒置

王杉:诶,都听到了。而且还遇到了三年的运行,很多传统的管理者认为不是赤字,实际上就是赤字。你说你赤字大家真的不相信,说我看个感冒就花多少多少钱,怎么会赤字?!

在北京生活的人都知道,每天上午,北京各大医院的门前都是拥堵路段,门诊挂号大厅里也是摩肩接踵,人头攒动。而在这其中,来看头疼脑热之类常见病的不在少数。据人民医院的统计显示,每天挂号的患者中,三分之一强的人属于轻症病人。对于这些明明到社区医院采用常规性的治疗措施就能解决,却非要不辞辛苦,甘愿吃苦受累,舍近求远地跑到大医院来就医的病人们,人民医院的医生们倒是给予理解:“到社区去他不放心啊,我们告诉他没大问题,他就踏实了。”

2006年,王杉就任院长。上任两个月,王杉自己下文儿免去自己的外科主任职务,对于外界,这是个“断后路”的信号;开弓没有回头箭,几乎在同时,人民医院信息化改造项目上马,从住院和医保系统开始,所有医生亲历工作习惯的颠覆。相比整个国家2009年开始的新一轮医改,人民医院提前三年起跑。

医疗卫生体制改革设计的目标是“小病在社区、大病进医院、康复回社区”。其实,目前我国的医疗机构也大致是按照这样的目标进行布局的。我国的医疗机构分为一、二、三级,分别承担不同的任务,被称为“宝塔式”结构。一级医疗机构是塔基,包括社区卫生服务中心及所属卫生服务站,这部分医疗机构,量大面广,承担着预防、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的基本医疗管理功能。二级医疗机构是塔身,包括一些中小型医院,其任务是承担治疗常见病、慢病和院内康复的功能。三级医疗机构是塔尖,包括各大医院,这类医院集中了我国医疗的优势资源,是优秀人才和尖端医疗设备的集中地,定位于疑、难、急、重症的诊治,以及研究和处理突发公共卫生事件的功能。由这三级,构成了我国医疗卫生服务的完整体系。

王杉:上系统之后有5、6个月,我觉得是黑暗的时期。双岗双核呀,上新系统时老系统还在并行,这就在无形中增加了工作量。有5个多月我是知道的,医院上下黑着脸都在骂,只不过我脸比较长,没当我面骂。那以后医院开始改善了,大家反而觉得,看看他还能折腾出什么?

在这样的医疗服务体系中,良性的转运应该是80%以上的就医患者,在“塔尖”以下的医疗机构解决医疗问题。不但首诊在这里,其中的部分患者在转往大医院救治后,最后的康复痊愈过程也转回到这里完成。而“塔尖”部分的大医院的优势医疗资源,应该集中于解决剩下的20%疑难重症病患问题。而现实的情况恰恰倒过来了。80%的就医患者都涌到大医院,在这里就诊,在这里康复治疗,占用大量资源。这便是我国特有的“二八现象”。每天,大医院的专家们面对的是众多轻症病人就诊,导致众多疑难危重病人无法及时看上病,而众多的中小医院和社区医院却门可罗雀,少人问津。换句话说,医院系统的这种职能倒置,是导致我们现在面临看病难问题的重要原因之一。

早晨8点30分,王杉扎进门诊大楼里的人流,在走廊尽头拐进一间会议室。长桌的另一侧坐了前来调研的部委官员,主题是王杉引以为傲的医院信息系统。每一分钱从哪儿来、到哪儿去?今天的王杉已没有8年前的困惑。

根源:病人为何不愿在社区医院就医

王杉:我们北大人民医院现在已经做到了半小时、一小时都可以更新医院的运营数据,可以做到全员追踪、全程追溯,还可以做到个体化的纠错。

为什么百姓不信任社区医院。即使社区医院服务热情、费用低廉也换不来居民的信任?在调查中,许多医务专家都谈到,这是个长期积累形成的问题。对于社区医院应该承担的预防疾病和基本医疗这两方面任务,都显得力不从心。

根据国家卫生计生委数据,我国800张床位以上的医院,2005年为284家,2008年为488家,到2012年已达1059家。盘子越来越大,吃蛋糕却仍然不易,公立医院的“医改”究竟要怎么“改”?王杉眼中,“医改”不是手段、而是结果,要能看好病、服好务,就是好的改革。

虽然,我国医疗一直遵循“防”“治”并重,以“防”为主的方针。但在长期发展过程中,医疗机构更多的是重“治”轻“防”,因而本应在预防疾病方面发挥重要作用的社区医院,其优势就一直没有得到充分发挥。

王杉:按传统的模式,一个人就诊,单交费环节,最多可以交8到9次。现在我们可以做到一次就诊交一次费或者多次就诊交一次费。严格地讲是你把钱押到银行,人民医院的系统跟银行结算,你每完成一次服务,我就冻结你里面一部分钱,每个月我去跟银行结算。听着特简单吧,干着真难,改变了128个流程。

而在基本医疗方面,由于全科医生培养滞后,迟致2001年9月13日,我国才出现了第一代经过规范化培训的31位全科医生。这对全国众多社区医院来说,无异于杯水车薪。社区医院缺乏通晓内、外、妇、儿科的全科医生,也就无法承担起保卫社区群众健康“看门人”的责任。而现在的社区医生,大多是专科医生,而按照专科医生精深专业技能的要求,他们又与大医院医生的医疗水平相差太大。因此,强项不强,弱项太弱的结果是,人们有病时首诊大多不信任社区医生,怕被误诊,更怕小病被耽误成大病。

10点半,会议结束,王杉和院长助理刘帆并排往办公楼走,两人的背影都有松了一口气的意味。8年前,王杉为了医院信息化建设点将刘帆,曾经不到30岁的骨科小医生刘帆,如今是负责全院信息系统的院长助理;在王杉正负责筹建的北京大学国际医院,刘帆也被委以副院长之职。回想最艰难的起步时刻,刘帆的表述更谨慎一些。

在这种现状积重难返时,为了生存,相当一批中小型医院和社区医院,为了生存纷纷搞起了合作医疗,特色门诊,承包科室等等,这其中,一些不合理不规范的操作手段,虽然可能只是个别现象,但也足以加重群众的不信任感,使这类医疗机构陷入到一种恶性循环之中。

刘帆:你做任何事情,总有人支持、总有人反对,一个是利益,一个是习惯。这抵触很自然,在于决策者能否坚定地推行改革往前走。当整个机构发展了,当时个人感觉受到利益损害和不习惯的人,反过来可能说,哦,原来这么改革完可以带来一个新的价值。

破题:医疗卫生服务共同体让社区医院变“强”

8年里,王杉手气鞭落,鲜血刺伤了一些人的眼睛,却赢得了更多的拥护。他自己庆幸的则是,医院的试点方向与后来国家的改革方向不谋而合。

如何让广大患者走进社区医院?北京大学人民医院,作为具有综合实力的三甲医院,主动承担起“大手拉小手”的责任。他们想出的破题办法之一是,让人民医院的优势资源向中小医院、社区医院覆盖,让社区医院变得“强”起来,让社区群众愿意到社区医院去看病。

王杉:当时“为改革服务”的想法不能说没有,但没有那么强烈,当时我们主要面临的挑战还是让医院更精细、现代地管理。

人民医院院长王杉多年前出国考察时,就了解到,近20多年来,一种为公众提供预防—治疗—康复,全生命周期、全方位的医疗卫生保健服务与管理的新型医疗服务模式,正逐渐成为国际趋势。欧美等发达国家的很多城市和地区,都有许多这样的医疗服务体系。病人在进行就诊医疗时,不是选择哪家医院,哪位医生,而是选择自己信任的,具有较好社会信誉的医疗服务体系。从首诊开始,进入了这一医疗服务体系,就实现了医疗的一条龙服务,而体系中每个服务环节服务质量的好坏,都关系到这一医疗服务体系今后的声誉。因此,他们不是立足于做强一个医院,而是立足于做强整个服务体系。

记者:最后殊途同归了。

“不管从今后医疗竞争的视角,还是从承担公益性医院公益责任的角度,人民医院都应该尝试建立这样的医疗服务体系。”王杉坦率地说。

王杉:诶,尤其到后来,我们做的很多事,正好是医改的试点工作。如果我们在改革方向上先做了探索,我们就减少了执行的成本。

当2007年初,北京市政府和西城区卫生局开始考虑确定一个医改试验点时,作为西城区的领头羊医院,人民医院和西城区政府一拍即合,开始了医疗服务体系建设的探索。

再比如王杉从2007年起力推的“医疗共同体”,340家共同体中的下级医疗机构可随时向人民医院提出会诊、转诊要求,“看病难”、“慢性病患者云集三甲医院”就此破局。更重要的是,无论是政府还是下级医院,都不必为此支付任何费用。

由于此前已有长久酝酿,2007年9月25日,由人民医院主持设计,依托北京市科学技术委员会的科技项目支撑,探索将大医院有机融入区域医疗卫生服务的新模式正式启动。

王杉:原本需要在我医院住两周,现在可以到二级医院了,二级医院病人不乐意去,怎么把安全危险降到最低呢?移动视频查房车。我的主刀大夫在人民医院查几次房,你就必须经过这套系统跟对面隆福医院的大夫一起查几次房。

人民医院的方案,强调各合作医院在为患者服务中要遵循统一的服务标准、统一的转诊流程、统一的服务团队、统一的管理方式,统一按照三甲医院的诊疗规范与要求为患者提供服务。而实现这一目标的基础条件是必须信息畅通。

太多自称是“人民人”的人民医院工作人员用“强势”形容王杉。很难说是2006年历经“非典”和内部管理问题打击的“人民人”迫切需要一只强有力的手,还是将任何一个管理者放到这里,都能炮制出这样一个入选哈佛商学院MBA教材的经典案例。但在王杉的学生、北大人民医院胃肠外科副主任医师姜可伟看来,“强势”并不是王杉的本色。

目前,由于国内各家医院的产权人来自各个机构,有部属医院、市属医院、部队医院和民营医院等等,别说大医院与中小医院的信息沟通,就是三甲医院彼此之间,也无法做到信息沟通。大大小小的医院,如同一个个信息孤岛,所有的就诊信息在各医院中封闭运行。

姜可伟:可能我感受他的亲情、温情的这个侧面可能更多一点,不是对我一个人,是他对夫人、对孩子、对学生。

王杉在介绍这项改革设想时说,“为避免产权矛盾,在设计共同体的功能时,我们考虑不改变医院的隶属关系、不改变产权关系,而主要通过网络运行方式,实现信息的共享。”

这样的温情稍纵即逝。这位把医院当作现代企业在经营的院长,八年来始终紧盯这驾庞大沉重的马车的去向,偏移或后退,都是他难以承受之重。

虽然,人民医院的做法并不是全国之首,甚至北京市西城区都不是国内最早尝试医疗共同体的地方。之前,已有广东、上海等医疗机构开展类似医疗合作。但是,人民医院通过搭建数字化信息系统平台,可在大医院和社区医疗机构之间实现双向转诊、预约检查、预约医生、检验信息报告和处方共享,以及视频会诊等功能,并将服务标准、流程固化在信息平台上的一整套做法,使得这次的探索具有新颖性,也使得该模式具有了较强的复制性,并具有了推广的可行性。

记者手记:

人民医院信息中心主任刘帆介绍说,“信息平台是以病人的流向为导向,对病人在健康和疾病相关服务过程中所涉及的数据进行整合。”通过搭建一个信息平台,就如同架起了一座座桥梁,将过去各医疗机构孤立的信息,一下子串通起来,当一位社区医生在面对一个病人时,实际上是一个系统在面对病人,他可以自主判断,也可以调动服务体的资源。他可以求助于大医院帮助进行疾病诊断,也可以渠道畅通地将需要转诊进大医院的病人,顺利送进大医院。这样的信息共享,使得社区医院的信誉大大提高了。

前往北大人民医院之前,我准备了冗长的提纲,药价加成医药分离、医生多点执业、医生签拒收红包协议以及医患关系,洋洋洒洒一大篇。见到院长王杉后,这些问题都没有用上。

去年7月,我国正式启动的新医改——首次将信息化作为支撑新一轮医疗改革的支柱之一提出,而人民医院建设医疗共同体的探索,正是对这一要求的具体实践。(金振蓉 范又 金振娅)

并不是这些被卫生行政主管部门点名、被每个老百姓关注的问题在人民医院不存在,而是,如果有根治手术可以解决腿疾,为什么还要考虑是采用药物还是针灸来止疼呢?对于人民医院,这个根治手术就是信息化建设。

 

这是一个汇总医院所有数据的巨大平台,大到医院工程的招标,小到某位患者的某次CT影像,一切都是透明和公开的。药片经过扫描才能到达病房,阑尾炎患者入院后每一步治疗都有固定的规程,当一切由电脑把关,其实病人看重的并不是其精确性,而是知道自己被公平、规范地对待了。

编辑:文尚

在今天,这样的安心何其重要。

 

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